本報(bào)訊 (通訊員 崔 文)“讓我看一下這位患者的報(bào)銷明細(xì)，你們都嚴(yán)格審核過了嗎?”近日，在市中心醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算窗口，市紀(jì)委監(jiān)委監(jiān)督檢查組工作人員仔細(xì)核對(duì)患者的結(jié)算單據(jù)。

　　今年以來，市紀(jì)委監(jiān)委聚焦醫(yī)保基金監(jiān)管重點(diǎn)難點(diǎn)問題，聯(lián)合市醫(yī)保局成立“雙工作專班”，創(chuàng)新建立“紀(jì)檢+醫(yī)保”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，推動(dòng)構(gòu)建起制度、監(jiān)督、技術(shù)、懲處、教育“五位一體”的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，切實(shí)守護(hù)好群眾的“救命錢”。

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”“救命錢”。市紀(jì)委監(jiān)委立足監(jiān)督職責(zé)，聯(lián)動(dòng)醫(yī)保、衛(wèi)健、發(fā)改、財(cái)政等9個(gè)職能部門建立聯(lián)席會(huì)議制度，通過大數(shù)據(jù)分析、實(shí)地走訪、案件復(fù)盤等方式，全面梳理出醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等五大類62項(xiàng)廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，形成問題清單，實(shí)施靶向監(jiān)督。

　　“我們建立了由紀(jì)委常委牽頭，監(jiān)督檢查室和派駐機(jī)構(gòu)干部為主體的4個(gè)室組聯(lián)動(dòng)監(jiān)督單元。”市紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，監(jiān)督組聚焦醫(yī)保基金使用中的審核結(jié)算、支付管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，采取“四不兩直”方式，對(duì)全市7個(gè)縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全覆蓋監(jiān)督檢查。截至今年9月底，已推動(dòng)全市醫(yī)保系統(tǒng)自查整改問題219個(gè)，535家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)退還違規(guī)使用醫(yī)保基金2305.72萬元。

　　“通過這次專項(xiàng)治理，我們建立了更加規(guī)范嚴(yán)格的醫(yī)保基金使用監(jiān)管流程。”市醫(yī)保基金中心主任馬駿表示，“我市推動(dòng)國家醫(yī)保‘知識(shí)庫、規(guī)則庫’在本地事前提醒系統(tǒng)應(yīng)用，通過監(jiān)管關(guān)口前移，實(shí)現(xiàn)高效預(yù)防。”

　　針對(duì)欺詐騙保問題隱蔽性強(qiáng)、專業(yè)要求高的特點(diǎn)，市紀(jì)委監(jiān)委創(chuàng)新監(jiān)督方式，聯(lián)合醫(yī)保、審計(jì)等部門成立專項(xiàng)督導(dǎo)組，運(yùn)用大數(shù)據(jù)比對(duì)、病歷抽查、走訪患者等手段，重點(diǎn)核查“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為。專項(xiàng)整治開展以來，行政處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)144家，約談187家，暫停醫(yī)保協(xié)議18家，解除醫(yī)保協(xié)議32家。

　　“通過將國家醫(yī)保系統(tǒng)智能審核‘知識(shí)庫、規(guī)則庫’發(fā)放給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自建的智能提醒系統(tǒng)，完善智能審核規(guī)則，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療行為的實(shí)時(shí)提醒，對(duì)上傳的異常數(shù)據(jù)及時(shí)攔截，有效阻止了違規(guī)行為的發(fā)生。”市醫(yī)保局副局長(zhǎng)孫紅介紹，市醫(yī)保基金智能監(jiān)管先行先試，緊抓國家改革試點(diǎn)機(jī)遇，正積極申報(bào)國家醫(yī)保智能監(jiān)管改革試點(diǎn)市。

　　辦案是最有力的監(jiān)督。在強(qiáng)化監(jiān)督檢查的同時(shí)，市紀(jì)委監(jiān)委堅(jiān)持“一案雙查”，既查違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，又查監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不力問題。嚴(yán)肅查處了市中醫(yī)醫(yī)院2起違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，給予相關(guān)責(zé)任人政務(wù)處分;對(duì)洛南縣醫(yī)保局副局長(zhǎng)鄭某濫用職權(quán)問題立案審查并采取留置措施。專項(xiàng)整治以來，市縣組織各類檢查及自查共追回及處罰金額2891.71萬元，解除服務(wù)協(xié)議9家，移交公安3家，刑事拘留14人、批捕6人，公開曝光典型案例3家。

　　為深化以案促改，市紀(jì)委監(jiān)委梳理出內(nèi)外勾結(jié)騙保、藥品采購回扣等8類易發(fā)問題，督促制定《醫(yī)保基金領(lǐng)域監(jiān)督執(zhí)紀(jì)工作指引》，建立問題線索快查快辦機(jī)制。同時(shí)，向市醫(yī)保局等部門發(fā)出紀(jì)檢監(jiān)察建議、工作建議5份，推動(dòng)出臺(tái)《商洛市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法》等12項(xiàng)制度，健全醫(yī)保支付資格記分管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出等機(jī)制。

　　“我們要求全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓實(shí)醫(yī)保基金使用主體責(zé)任，完善內(nèi)部管理，加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，并在顯著位置公示投訴舉報(bào)渠道。”市紀(jì)委監(jiān)委第六紀(jì)檢監(jiān)察組組長(zhǎng)王鋒表示，通過開展“以案促改”警示教育、組織專題培訓(xùn)等方式，推動(dòng)構(gòu)建醫(yī)保基金社會(huì)共治格局。

　　“守護(hù)醫(yī)保基金安全永遠(yuǎn)在路上。”市紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步，將持續(xù)完善醫(yī)保基金使用監(jiān)管體系，在深化專項(xiàng)整治、健全制度機(jī)制、提升監(jiān)管能力上下功夫，推動(dòng)醫(yī)保基金使用更加規(guī)范、透明，讓每一分“救命錢”都真正用在群眾身上。