本報通訊員 王衛 靳妙

　　醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，守護基金安全是醫療機構的核心職責。今年以來，丹鳳縣醫院聚焦基金監管痛點難點，主動順應醫保監管智能化改革趨勢，全面上線醫保智能審核系統，推動監管模式從“事后追責”向“事前防范”、從“粗放管理”向“精準治理”跨越，筑牢了安全規范使用醫保基金“第一道防線”。

　　高位謀劃強根基，構建監管新格局。丹鳳縣醫院始終將醫保基金安全置于優先發展位置，成立由院長任組長的醫保管理委員會，搭建“院級委員會—醫保科—臨床科室”三級監管體系，明確各級權責清單，將基金規范使用納入科室和個人績效考核核心指標，與薪酬分配直接掛鉤。針對臨床科室醫務人員醫保政策掌握不精準、監管力量薄弱等問題，醫院一方面選派醫保、藥學、質控等專業骨干組建“醫療質量質控小組”，另一方面系統深度嵌入醫院HIS系統，整合了國家和省、市各級醫保政策，結合縣域診療特點優化梳理出3000多條審核規則，涵蓋藥品使用、收費規范、病種管理等關鍵領域，為智能審核系統落地奠定堅實基礎。

　　事前提醒守關口，精準預警防差錯。醫生在開具處方、檢查、檢驗項目時，系統自動進行實時校驗，一旦發現如超適應癥用藥、超時長用藥、重復檢查、過度檢查等疑似違規行為，立即彈窗提示，對明確違規操作則直接攔截，對“限適應癥用藥”“兒童專用藥品”等31類重點項目實行“雙提醒”機制，開具即時提示醫保支付范圍，保存后持續在醫囑系統標注風險點。通過與患者檢驗檢查數據實時聯動，系統可自動識別重復用藥、超劑量開藥等問題。

　　事中攔截降風險，剛性約束防違規。將收費規范、病種管理等規則嵌入收費審核模塊，對“無醫囑收費”“超標準收費”等常見違規情形實行分級干預，對一般問題予以提醒整改，嚴重違規則直接阻斷操作。一旦收費計費內容觸碰明確的禁忌證、超醫保支付范圍等預設的規則，系統將立即觸發彈窗警示，并對嚴重違規行為進行直接攔截，從源頭上阻止不合理收費行為發生。

　　事后追溯強管理，提質增效優服務。在護士出院審核界面，對護理費、床位費、診查費大于住院天數等違規收費情況以及整個診療環節費用進行審核、比對，并提醒攔截。同時，系統對所有預警、攔截記錄進行匯聚分析，生成多維數據分析報告，為科室精細化管理、醫院決策及持續改進提供數據支撐，推動基金使用從“關注項目”向“價值醫療”轉變。

　　智能審核系統上線以來，醫院醫保基金監管效能實現質的飛躍。疑似違規數據條數顯著下降，省醫保基金監管智審平臺反饋至醫院的疑似違規問題數據條數同比大幅減少;疑似違規涉及金額明顯降低，反饋問題所涉及的醫保基金金額也同步呈現顯著下降趨勢;患者次均費用明顯下降，省醫保智審平臺反饋的疑似違規金額同期下降，全院醫保結算住院患者次均費用較去年同期也出現下降。這“三下降”充分表明，通過技術手段的剛性約束，有效規范了臨床診療和收費行為，提升了醫療服務的規范性和合理性，從源頭上遏制了“跑冒滴漏”現象，筑牢了醫保基金安全防線，從源頭上守好群眾的“看病錢”“救命錢”。